Елена Лисицына подготовила конспект московских лекций Вивиана Наттона
18‑22 апреля 2016 года состоялась серия научно‑практических семинаров «Социальная история медицины: Аристотель, Гален, Везалий», главным гостем которой стал профессор Университетского колледжа Лондона и кафедры истории медицины, истории Отечества и культурологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Вивиан Наттон. Начало данному циклу мероприятий положили две лекции 18 апреля, прошедшие в I МГМУ им. Сеченова: «Происхождение, упадок и возрождение клятвы Гиппократа» (The rise, fall and rise of the Hippocratic Oath) и «Гален: рассуждения о теле» (Galen: thinking about the body). Предлагаем Вашему вниманию их подробный конспект, подготовленный участницей нашей научно-учебной группы Еленой Лисицыной.
Первая лекция, с которой выступил профессор Наттон, была посвящена истории текста так называемой клятвы Гиппократа и трансформации его функционирования в культуре. Как первоначально отметил лектор, если и возможно установить некоторые факты о жизни самого Гиппократа, то досконально реконструировать содержание его учения весьма сложно, так как большая часть из 60 трактатов, собранных в Corpus Hippocraticum в сер. III в. до н.э. вряд ли принадлежат косскому врачу. Та же проблема идентификации автора встает и при изучении текста клятвы. Несмотря на то, что последний можно обнаружить в начале многих рукописей и изданий Corpus Hippocraticum, текст создан на ионийском диалекте (а не на диалекте о. Кос, где жил Гиппократ), а с самим Гиппократом он стал ассоциироваться только к 200 г. до н.э., прежде всего, благодаря Катону Старшему.
Неоднозначной оказывается и попытка «жанрового» определения документа. Как подчеркнул профессор Наттон, он является уникальным для своего времени произведением, которое одновременно можно определить как текст:
а. «религиозный» – этот контекст «обрамляет» всю клятву, поскольку боги призываются в свидетели, а сам врач обязуется «чисто и непорочно… проводить свою жизнь»;
б. «юридический» – по форме он отчасти аналогичен распространенным договорам об ученичестве, в которых утверждались обязанности ученика перед учителем и его семьей;
в. «медицинский» – в нем имеется характеристика как предпочтительных, так и запрещенных способов лечения больных;
г. «этический» – даются принципы «морального» поведения врача.
С учетом указанных контекстов иной подобной клятвы не известно: договоры об ученичестве не имели религиозного характера, а в обязанности медика обычно не включались моральные предписания. Более того, многие вещи, ограничиваемые клятвой (к примеру, аборты и самоубийства), были весьма распространены и одобряемы в Древней Греции, а в рассматриваемом тексте последовательно проводится ценность сохранения жизни. В соответствии с этими особенностями уместно предположить, что клятва была создана в круге мыслителей и врачевателей с нехарактерными для большинства их современников идеями. Л. Эдельштейн, в частности, на основании фигурирующей в тексте идеи соблюдения «чистоты» предположил, что они могли быть связаны со школой пифагорейцев.
Далее профессор Наттон обратился к анализу традиции использования клятвы Гиппократа в различных социокультурных контекстах. В Древнем мире известны «конспирологические» интерпретация клятвы в духе профессионального соглашения врачей – преимущественно греков – преследующих собственные интересы и потому избирательно обращающихся с различными типами пациентов (Катон Старший, ок. 180 г. до н.э.). Скрибоний Ларг (47/48 г. до н.э.) упоминает клятву в связи с многочисленными войнамиРимской империи, особо подчеркивая необходимость соблюдения «моральных» норм врачебного поведения. Еще один из ранних отрывков клятвы дошел до нас в Египетском папирусе 130 г. до н.э., однако до сих пор представляется сложным установить цель его создания. Знаменитейший римский врач Гален сказал о клятве лишь то, что она приписывается Гиппократу; а уже для арабоязычных комментариев, приписываемых Галену, характерно отсутствие внимания к вопросам этики. И только христианские авторы поздней Античности свидетельствуют о практике произнесения клятвы врачами.
В период Средних веков наблюдаются процессы адаптации текста клятвы к новым условиям осуществления врачебного искусства: в арабском мире с учетом ислама, а в Европе – христианства (в первую очередь, стало неприемлемо упоминание языческих богов). До XIV в. (т.е. до перевода клятвы Гиппократа на латинский язык) на Западе она бытовала в составе греческих рукописей и вряд ли произносилась на практике. Позднее изменению её социокультурной роли, а также и «текстового вида», способствовал пересмотр самого статуса греческой медицины в европейских университетах: например, уже в XVI в. отчетливо прослеживается её употребление при получении медицинского образования в контексте инициации в профессию. Так, в Йене клятву Гиппократа давали наряду с обязательством соблюдать положения, высказанные в тексте «О враче»; её фрагменты также произносили в Лейденском университете. В XVIII в. следует отметить и сопротивление данной практике на примере Филадельфии, где в 1771 г. Дж. Морган заявил об отсутствии необходимости клятв для «нашего свободного духа». В Новое время общей тенденции в употреблении клятвы Гиппократа внутри врачебной корпорации также не сформировалось. Несмотря на то, что известны публикации её текста в XIX в., в большинстве учебных заведений Франции её не принимали, а в немецких университетах была распространена практика принесения общей клятвы верности государству, университетам и врачам‑коллегам. В США же, напротив, в середине XIX в. возникла потребность в новом этическом кодексе для врачей, и потому – в «возвращении» клятвы. Оно же стало частью кампании, направленной на борьбу с медицинской практикой без официального разрешения, в частности с выполнением абортов и убийством пациентов.
На протяжении XX в. наблюдалась противоположная тенденция: постепенно всё больше учебных институций разных стран вводили практику произнесения текста клятвы Гиппократа на различных церемониях в ходе получения медицинского образования. Сам текст при этом корректировался: так, к примеру, Дж. Хопкинс исключил оговорку об абортах, а в Йельском университете было предложено произносить клятву в «импровизированной форме». Профессор Наттон отметил, что у него мало сведений о том, как менялось бытование клятвы Гиппократа в широком социальном и профессиональном контекстах на российской почве, особенно в имперский период. Тем не менее, очень примечательным остается тот факт, что текст клятвы, ставший частью выпускной церемонии подавляющего большинства российский медицинских вузов в 1990‑х гг., практически дословно повторяет оригинальный вариант клятвы, что весьма нехарактерно для других стран.
Отдельно профессор Наттон затронул проблему принесения клятвы при нацистском режиме в Германии. Согласно свидетельствам, собранным для Нюрнбергского процесса, немецкие доктора в данный период не видели противоречия между соблюдением клятвы Гиппократа и служением государству, в котором были распространены пытки и другие формы преступлений против человечности (результатом их рассмотрения стали Женевские конвенции 1949 г.).
Заключительной частью лекции профессора Наттона стал анализ употребления клятвы Гиппократа в наши дни. По его мнению, во многих странах отчетливо прослеживается потребность в создании некоторого общего этического кодекса для врачей разных специальностей по целому ряду причин. Во-первых, в обществе нарастают опасения перед недобросовестной врачебной практикой. А во-вторых, консервативные политические тенденции актуализируют под знаменем «вечных» или «религиозных» ценностей идеи, противоречащие накопленными за прошедшие века научным знаниями: особенно остро дискуссии ведутся вокруг вопросов легализации абортов и эвтаназии. В то же время клятва в её классической – «Гиппократовской» – формулировке является несомненно «архаичным» явлением и не отвечает реалиям жизни и профессиональной этике современного врача как представителя светского общества, для которого могут быть чужды, к примеру, «религиозные» обязательства, принимаемые при ее произнесении, не говоря уже об этических дилеммах, взгляды на разрешение которых внутри профессиональной корпорации различны. Поэтому для многих будущих медиков она остается лишь «частью выпускной церемонии» и символом, инициирующим их вхождение в профессию. Как заметил профессор Наттон, обсуждения всех этих вопросов в обществе и профессиональных сообществах врачей не прекращаются, однако, по его мнению, апелляции к клятве Гиппократа всё равно будут иметь место.
Следующая лекция профессора Наттона была посвящена рассмотрению особенностей размышления Галена о человеческом теле, а именно: реконструкции гносеологических оснований самой интеллектуальной деятельности врача, сопутствующей лечению больных.
Первым и основным тезисом доклада стала констатация нетипичности Галена в контексте античного врачебного искусства. Он был не только лекарем, но также «великим учителем» и хорошим писателем: по замечанию профессора Наттона, он говорил и писал так убедительно, что заставляет верить в корректность своих выводов и сегодня. «Логику» размышлений античного врача при диагностировании и лечении больных оказывается возможным реконструировать благодаря огромному количеству созданных Галеном трактатов. Свое рассуждение по данному вопросу лектор начал с анализа трактата «О том, как распознать наилучшего врача» (De optimo medico cognoscendo)[[1]]. В нем Гален предлагает большое количество вопросов, по ответам на которые следует определять «компетентность» доктора. Разумеется, данный текст не фиксирует какую-либо реальную практику интервьюирования медиков, но повествует об основных знаниях и навыках хорошего врача, как их представлял себе Гален. Резюмируя свой анализ, профессор Наттон выделил две необходимые составляющие врачебной деятельности: а) обладание знанием (теоретическим и опытным) и б) способность к размышлению (умение логически рассуждать, прогнозировать и, исходя из этого, рекомендовать лечебные средства).
«Фактическое» знание, согласно Галену, должно зиждиться на значительном количестве источников, и именно их изучение приводит к пониманию болезней (что, в свою очередь, иллюстрирует факт наличия огромной библиотеки у самого Галена). Особо важными авторами, оказавшими влияние на разработанную римским врачом методику рассуждения о человеческом теле, были Гиппократ и Платон. Первый, по мнению Галена, был не только самым значимым целителем античного мира, но и выдающимся анатомом: несмотря на то, что Гиппократ не анатомировал людей, у него имеются хорошие описания различных частей тела и важнейшее требование изучения врачом строения человека. Второй автор, Платон, восхваляется Галеном в качестве источника медико‑философских идей, необходимых для выяснения связи души и тела: в частности он разработал учение о влиянии ментальных или душевных состояний на функционирование тела, что впоследствии стало общим местом в рамках так называемой гуморальной теории.
В то же время, согласно Галену, для получения медицинского знания и корректного лечения тела необходим опыт: именно он позволяет проверить мнения, почерпнутые из авторитетных источников. Гален также требует от врача практиковать анатомирование тел, однако же сам он, если судить по имеющимся свидетельствам, осуществлял его только на животных. В качестве иллюстрации к принципам работы Галена профессор Наттон привел случай, когда врачу удалось провести вскрытие слона и исследовать его сердце, что дало ему возможность обнаружить структуру строения органа. Таким образом, можно заключить, что в системе римского врача опытное познание оказывалось основанием не только рассуждений при диагностике болезней и прогнозирования их течения, но и методом установлении фундаментальных закономерностей в устройстве живых тел. Хороший доктор должен использовать свои чувства: наблюдать, прикасаться к пациенту, а также задавать ему правильные вопросы. Вот почему Гален является еще и самым выдающемся наблюдателем Античности. Он замечает не только проявления болезни в человеческом теле, но и особенное в окружающей больного среде: разницу между температурами, запахами, активностью живых существ.
После получения теоретического и опытного знания следует этап размышления: врач должен обдумывать увиденное. При этом Гален настаивает на логическом методе размышления, в чем также прослеживается влияние текстов Гиппократова корпуса. Эта интенсивная, но осторожная интеллектуальная деятельность позволяет понять общие и специфические факторы, обуславливающие заболевание, а также подобрать соответствующие средства лечения.
Таким образом, Гален требует от врача не просто владения знаниями о таком объекте, как тело, но и постоянного наблюдения за ним, причем на примерах отдельных пациентов. Применение знания о теле к этим случаям преобразуется в опыт, резюмирующийся в размышлениях. Этой «методологии» рассуждения о теле, как ещё раз отметил профессор Наттон, посвящены многие книги Галена, который сам использует весьма убедительные аргументативные стратегии и требует обоснования своих заключений от любого хорошего врача.
[1] Оригинальной рукописи на древнегреческом языке не обнаружено, критическое издание текста 1988 г. содержит также перевод на английский язык, сделанный с арабской рукописи. См.: Galen. On examination by which the best physicians are recognized / ed. by A.Z. Iskander. Berlin: AkademieVerlag, 1988. 213 p.